Slaapkliniek — voor verwijzers

Verwijsbrief slaaponderzoek

Vul de velden in en klik onderaan op “Maak verwijsbrief (PDF)”. De PDF wordt in uw browser gemaakt; er wordt niets naar onze server verzonden.

Verplichte velden zijn gemarkeerd met *.

Verwijzer
Formaat 1-23456-78-901
Patiënt
Geslacht
De patiënt zoekt u in Consult op rijksregisternummer.
Gevraagd onderzoek *
Urgentie
Klinische gegevens
Klachten
—

Epworth Sleepiness Scale

Hoe groot is de kans dat de patiënt indommelt of in slaap valt in de volgende situaties? 0 = nooit, 1 = kleine kans, 2 = matige kans, 3 = grote kans.

0123
Zittend lezen
Televisie kijken
Passief zitten op een openbare plaats (theater, vergadering)
Als passagier in een auto, een uur zonder onderbreking
’s Namiddags liggen rusten als de omstandigheden het toelaten
Zitten en praten met iemand
Rustig zitten na een lunch zonder alcohol
In de auto, stilstaand in het verkeer gedurende enkele minuten

ESS-totaal: —

STOP-BANG

Eén punt per ja. De items BMI, leeftijd, halsomtrek en geslacht worden afgeleid uit de gegevens hierboven, maar u kunt ze overschrijven.

STOP-BANG-totaal: 0 / 8

Comorbiditeit
Eerder slaaponderzoek of CPAP?

Keuzehulp

Vul de STOP-BANG-items in voor een suggestie.

De slaaparts beoordeelt elke aanvraag en kan het type onderzoek aanpassen.